Lexikon ausgewählter Begriffe des Gesundheitswesens
Bei dem vorliegenden BKK-Wörterbuch handelt es sich um eine Auswahl der Begriffe, die im Gesundheitswesen häufig Verwendung finden und bei denen wir meinen, dass sie für den Laien einer Erklärung bedürfen. Wir haben uns zudem bemüht, geltende Vorschriften zu erklären, wie beispielsweise für den Zahnersatz oder dem Kündigungsrecht.
Arbeitsentgelt (Lohn oder Gehalt)
Alle Einkünfte, die im Zusammenhang mit einer Beschäftigung erzielt werden, sind mit ihrem Bruttobetrag bis zur Beitragsbemessungsgrenze beitragspflichtig. Grundsätzlich gilt, was lohnsteuerpflichtig ist, ist auch beitragspflichtig. Davon ausgeschlossen sind pauschalbesteuerte Zuwendungen (z.B. Essenszuschüsse und Fahrtkostenersatz), wofür der Arbeitgeber die pauschale Lohnsteuer zahlt. Steuerfreibeträge auf der Lohnsteuerkarte führen nicht zu einer Minderung des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts.
Zurück zum Anfang der SeiteArbeitsunfall/Berufskrankheit
Krankenkassen dürfen für die Folgen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit keine Leistungen erbringen, wenn der Versicherte Leistungsansprüche aus der gesetzlichen Unfallversicherung hat. Dies gilt für alle Versicherten, also auch für Familienversicherte oder freiwillig Versicherte.
Ein Unfall ist ein zeitlich begrenztes, von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis, das zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führt. Ein Arbeitsunfall ist der Unfall eines Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz begründenden Tätigkeit.
Auch eine anerkannte Berufskrankheit kann einen Anspruch aus der Unfallversicherung begründen.
Arzneimittel/Medikament
Ein Arzneimittel/Medikament ist ein Mittel, dass den Körper des Kranken überwiegend von innen beeinflusst und durch Einnehmen, Einreiben oder Einspritzen verabreicht werden kann. Für jedes verordnete Medikament muss eine Zuzahlung von 10% des Abgabepreises, mindestens 5 € höchstens 10 €, geleistet werden.
Von der Zuzahlung befreit sind Versicherte:
- unter 19 Jahren
- die Mittel gegen Schwangerschaftsbeschwerden oder im Zusammenhang mit einer Entbindung erhalten
- bei Abnahme von Harn- und Blutteststreifen.
- bei Behandlung anerkannter Schädigungsfolgen nach dem Bundesversorgungsgesetz
Sogenannte ausgeschlossene Arzneimittel ("Bagatellarzneien") für über 18jährige werden nicht von der Krankenkasse finanziert. Hierzu zählen: Medikamente zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten, Mund- und Rachentherapeutika (ausgenommen bei Pilzinfektionen), Abführmittel sowie Medikamente gegen Reisekrankheit.
Welche Möglichkeiten Sie zur teilweisen Erstattung der Zuzahlung durch die BKK haben erfahren Sie unter dem Stichwort "Belastungsgrenze".
Beiträge
Zur Finanzierung der Leistungen benötigen die Krankenkassen entsprechende Mittel. Diese Geldmittel werden durch Mitgliedsbeiträge aufgebracht. Die Krankenkassen verwalten diese Beiträge treuhänderisch. Der Arbeitgeber berechnet die Beiträge und leitet diese direkt an die Krankenversicherung ab.
Beitragsbemessungsgrenzen
Beitragsbemessungsgrenzen sind Höchstgrenzen, bis zu denen Beiträge gezahlt werden müssen. Diese Grenzen richten sich nach der Jahresarbeitsentgeltgrenze, die vom Gesetzgeber festgelegt wird.
Monatliche Beitragsbemessungsgrenzen für 2009
Kranken- und Pflegeversicherung: 3.675,00 € (bundesweit)
Renten- und Arbeitslosenversicherung: 5.400,00 € (West), 4.550,00 € (OST)
Beitragsgruppen
Der Arbeitgeber errechnet die fälligen Gesamtsozialversicherungsbeiträge und erstellt über den Betrag einen Nachweis für die Krankenkasse. Dabei werden die Beiträge in Beitragsgruppen zusammengefaßt. Die Beitragsgruppen sind so zu verschlüsseln, dass für jeden Beschäftigten in der Reihenfolge: Kranken-, Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung, die jeweils zutreffende Ziffer anzugeben ist. Es entsteht eine vierstellige Zahl.
Schlüsselzahlen für Beitragsgruppen in den Meldungen:
Beitrag zur Krankenversicherung (KV)
kein Beitrag 0
allgemeiner Beitrag 1
erhöhter Beitrag 2 (nur bis zum 31.12.2008)
ermäßigter Beitrag 3
Beitrag zur landwirtschaftlichen KV 4
Arbeitgeberbeitrag zur landwirtschaftlichen KV 5
Pauschalbeitrag zur KV 6
Beitrag zur freiwilligen Krankenversicherung
Firmenzahler 9
Beitrag zur Rentenversicherung
kein Beitrag 0
voller Beitrag 1
halber Beitrag 3
Pauschalbeitrag 5
Beitrag zur Arbeitslosenversicherung
kein Beitrag 0
voller Beitrag 1
halber Beitrag 2
Beitrag zur Pflegeversicherung
kein Beitrag 0
voller Beitrag 1
halber Beitrag 2
Beitragssätze für die Beitragsberechnung (2009)
Krankenversicherung (KV):
Ab dem 01.01.2009 gelten für alle Krankenkassen bundeseinheitliche Beitragssätze:
- allgemeiner Beitragssatz (15,5%)
- Ermäßigter Beitragssatz (14,9%)
Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung:
Bei diesen Versicherungen wird der Beitragssatz gesetzlich vorgeschrieben.
Beitragssätze (2009) der:
Rentenversicherung = 19,9 %
Pflegeversicherung = 1,95 % (zzgl. 0,25% für Kinderlose)
Arbeitslosenversicherung = 2,8 %
Beitragszuschuss/Arbeitgeberanteil
Pflichtversicherte und freiwillig Versicherte erhalten vom Arbeitgeber steuerfrei die Hälfte ihres tatsächlichen Krankenkassenbeitrags. Bei Auszubildenden hat der Arbeitgeber jedoch die Beiträge für einen Versicherten alleine zu tragen, wenn dessen monatliches Arbeitsentgelt 325,-- € (Geringverdienergrenze) nicht erreicht. Wird die Geringverdienergrenze durch eine Zuwendung überschritten, wird der Beitrag von dem die Geringverdienergrenze übersteigenden Betrag je zur Hälfte vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer, ansonsten vom Arbeitgeber allein, aufgebracht.
Privatversicherte erhalten von ihrem Arbeitgeber ebenfalls einen Zuschuss zur Krankenversicherung. Für die Berechnung des Zuschusses im Kalenderjahr 2009 wird der allgemeine Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugrunde gelegt.
Maßgebliche Beitragsbemessungsgrundlage
Beitragsbemessungsgrundlage für den Beitragszuschuss für privat krankenversicherte Arbeitnehmer ist das monatliche Arbeitsentgelt. Dabei ist das Arbeitsentgelt bis zur jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze heranzuziehen.
Privatversicherte erhalten ab 1.1.2009 einen Arbeitgeberzuschuss zur Krankenversicherung in Höhe von:
7,3 % (halber GKV-Beitrag) x 3.675,00 € x 7,3% = 268,28 €.
Höchstens erhält der Arbeitnehmer als Beitragszuschuss jedoch die Hälfte des Betrags, den er tatsächlich für seine private Krankenversicherung aufwendet.
Renten- und Arbeitslosenversicherung
Der Arbeitgeber zahlt i.d.R. die Hälfte des Pflichtbeitrags.
Pflegeversicherung
Pflichtversicherte und freiwillig Versicherte in der sozialen Pflegeversicherung erhalten vom Arbeitgeber steuerfrei die Hälfte ihres tatsächlichen Pflegeversicherungsbeitrags.
Beschäftigte, die eine private Pflegeversicherung abgeschlossen haben (gesetzliche Versicherungspflicht), erhalten die Hälfte des Beitrags von ihrem Arbeitgeber als Zuschuss. Der Beitragszuschuss ist begrenzt auf den Betrag, der für den Arbeitnehmer als Versicherter in der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen wäre und beträgt daher höchstens 39,83 €.
Belastungsgrenze
Auf die Belastungsgrenze werden alle Zuzahlungen angerechnet, d. h. für:
- Arznei- und Verbandmittel,
- Praxisgebühr
- Heil- und Hilfsmittel,
- Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen,
- Krankenhausbehandlung
- Fahrkosten
- Haushaltshilfe
- Häusliche Krankenpflege
- Soziotherapie
Einheitliche Belastungsgrenze:
Die Belastungsgrenze beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten und der gemeinsam im Haushalt lebenden Angehörigen. Die Berechnung (2010) erfolgt nach folgendem Schema:
Jährliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt aller Haushaltsangehörigen x €
für den ersten Haushaltsangehörigen des Mitglieds -4.599,00,00 €
für jeden weiteren Haushaltsangehörigen des Mitglieds -3.066,00 €
Bei Kindern gilt ein Betrag von 7.008,00 €
Ergebnis 1 x €
Ergebnis 1 x 2 % = Belastungsgrenze für Zuzahlungen x €
Übersteigen die Zuzahlungen in einem Jahr diese Belastungsgrenzen, kann der Versicherte bei der Krankenkasse die Erstattung dieser die Grenzen übersteigenden Zuzahlungen verlangen. Dazu sind alle Zuzahlungen der Krankenkasse nachzuweisen. Die Krankenkassen halten Hefte bereit, in die die Zuzahlungen eingetragen werden können.
Für den Zahnersatz gelten Sonderregelungen.
Bezugsgröße
Die Bezugsgröße ist ein Orientierungswert für viele Entgeltgrenzen in der gesetzlichen Sozialversicherung. Die Bezugsgröße entspricht dem durchschnittlichen Arbeitsentgelt aller Rentenversicherten (ohne Auszubildende) im vorvergangenen Kalenderjahr und wird im voraus für jedes Kalenderjahr vom Bundesministerium für Arbeit (BMA) bekanntgegeben. Die Bezugsgröße ist in der Krankenversicherung z.B. bedeutsam für die Ermittlung von Härtefällen. Ferner ist die Bezugsgröße z.B. für die Beurteilung von geringfügigen Beschäftigungen heranzuziehen.
Bezugsgrößen 2009:
West/Ost
jährlich: 30.240,00 €
monatlich: 2.520,00 €
Geltungsbereich: in KV und PV bundesweit
Ost
jährlich: 25.620,00 €
monatlich: 2.135,00 €
Geltungsbereich: nur RV und Arbeitslosenversicherung
Brillen
Die Kasse übernimmt die vollen Kosten für Gläser erster Qualität in Form von Festbeträgen für Versicherte bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, darüber hinaus nur bei schweren Sehbeeinträchtigungen. Ein Zuschuss zu den Kosten des Brillengestells wird von den Krankenkassen nicht mehr erbracht.
Ein Anspruch auf eine neue Brille besteht bei Veränderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien. Diese Einschränkung gilt nicht für Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr. Tönungen und Entspiegelungen sind im Allgemeinen keine Kassenleistung. Reparaturen an der Fassung werden nicht mehr übernommen. Bei bestimmten Erkrankungen werden auch Kunststoffgläser bezahlt.
Einheitsbeitragssatz
Für alle gesetzlichen Krankenkassen gilt ab 1.1.2009 der von der Bundesregierung festgelegte einheitliche Beitragssatz in Höhe von 15,5 %. Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen jeweils 7,25 %, die Arbeitnehmer zusätzlich 0,9 % Sonderbeitrag.
Der ermäßigte Beitragssatz (dieser gilt für Mitglieder ohne Anspruch auf Krankengeld) beträgt 14,0 % plus 0,9 % Sonderbeitrag – dieser ist durch die Mitglieder zu erbringen. Die Beiträge werden wie bisher von den Krankenkassen eingezogen und anschließend direkt an den Gesundheitsfonds weiter geleitet.
Einmalzahlungen
Für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt (Einmalzahlung/Sonderzahlung und -zuwendung) gilt eine besondere Regelung für die Beitragsberechnung, wenn die Beitragsbemessungsgrenze im Monat der Zahlung überschritten wird:
1. Es ist festzustellen, ob das Arbeitsentgelt eine Einmalzahlung ist.
Einmalzahlungen sind Einkünfte, die nicht monatlich, sondern in größeren Zeitabständen gewährt werden. Ferner sind diese Zuwendungen nicht unmittelbar aus der geleisteten Arbeit als Gegenleistung erzielt worden. Einige Beispiele sind: Weihnachtsgeld (z.B. 13. Monatsgehalt), Urlaubsgeld, Jubiläumszuwendungen, Gratifikationen, Tantiemen und Urlaubsabgeltungen.
2. Die Einmalzahlung ist einem bestimmten Entgeltabrechnungszeitraum zuzuordnen.
3. Es ist eine anteilige Jahresbeitragsbemessungsgrenze zu errechnen.
4. Das bisher beitragspflichtige Arbeitsentgelt ist festzustellen.
5. Beitragspflichtig ist maximal der Betrag, um den der Wert aus 3. den Wert aus 4. übersteigt, also die Differenz zwischen der anteiligen Jahresbeitrags-bemessungsgrenze und dem bisher beitragspflichtigen Arbeitsentgelt.
Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall
Wird ein Arbeitnehmer wegen einer Krankheit arbeitsunfähig, hat er bei seinem Arbeitgeber grundsätzlich einen gesetzlichen Anspruch auf Entgeltfortzahlung für bis zu sechs Wochen. Dies gilt auch für Teilzeitbeschäftigte mit einer Arbeitszeit von weniger als zehn Stunden wöchentlich. Ist der Arbeitnehmer länger als sechs Wochen krank, tritt anstelle der Entgeltfortzahlung das Krankengeld, das von der Krankenkasse gezahlt wird. Der Anspruch entsteht nach vierwöchiger ununterbrochener Dauer des Arbeitsverhältnisses.
Elterngeld
Für Geburten ab 1. Januar 2007 tritt das Elterngeld an die Stelle des bisherigen Erziehungsgeldes. Für Kinder, die vor dem 1. Januar 2007 geboren werden, kann wie bisher Erziehungsgeld bezogen werden.
Das Elterngeld ersetzt 67 Prozent des nach der Geburt des Kindes wegfallenden monatlichen Erwerbseinkommens bis maximal 1.800 €. Anspruchsberechtigte nicht erwerbstätige Elternteile erhalten mindestens 300 €. Für Geringverdiener, Mehrkindfamilien und Familien mit Mehrlingen wird das Elterngeld erhöht.
Maßgebend für die Höhe ist das Nettoeinkommen der letzten zwölf Kalendermonate vor der Geburt des Kindes. Bei der Bestimmung der zwölf Kalendermonate werden Monate mit Bezug von Mutterschaftsgeld oder Elterngeld sowie Monate, in denen aufgrund einer schwangerschaftsbedingten Erkrankung das Einkommen gesunken ist, nicht mitgezählt. Statt dieser Monate werden zusätzlich weiter zurück liegende Monate zugrunde gelegt.
Das Mutterschaftsgeld einschließlich des Arbeitgeberzuschusses werden auf das Elterngeld voll angerechnet.
Elterngeld gibt es für Arbeitnehmerinnen bzw. Arbeitnehmer, Beamtinnen bzw. Beamte, Selbstständige und erwerbslose Elternteile, Studierende und Auszubildende. Neben den leiblichen Eltern können Adoptiv-Eltern, in Ausnahmefällen auch Verwandte bis dritten Grades (wie Urgroßeltern, Großeltern, Tanten und Onkel sowie Geschwister) Elterngeld erhalten.
Anspruch auf Elterngeld haben Eltern, die
- ihre Kinder nach der Geburt selbst betreuen und erziehen,
- nicht mehr als 30 Stunden in der Woche erwerbstätig sind,
- mit ihren Kindern in einem Haushalt leben und
- einen Wohnsitz oder ihren gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland haben.
Ein Elternteil kann höchstens für zwölf Monate Elterngeld beantragen. Anspruch auf zwei weitere Monatsbeträge haben sie, wenn auch der andere Elternteil mindestens zwei Monate lang Elterngeld bezieht (Partnermonate als Bonus). Voraussetzung für die Partnermonate als Bonus ist, dass auch der andere Elternteil für zwei Monate nicht mehr als 30 Stunden in der Woche erwerbstätig ist. Außerdem muss sich bei einem der beiden Elternteile zwei Monate lang das Erwerbseinkommen vermindern (etwa durch Elternzeit, Arbeitszeitreduzierung oder Mutterschutz).
Neben einkommensabhängigen Sozialleistungen wie dem Arbeitslosengeld II, der Sozialhilfe, dem Wohngeld oder dem Kinderzuschlag erhalten Berechtigte zusätzlich 300 Euro Elterngeld. Entgeltersatzleistungen, wie zum Beispiel Arbeitslosengeld oder Rentenzahlungen, die während des Elterngeldbezugs für das Einkommen vor der Geburt gezahlt werden, mindern den Elterngeldanspruch, soweit es den Mindestbetrag von 300 Euro überschreitet. Für die Feststellung von Unterhaltsansprüchen wird das Elterngeld auf beiden Seiten nur berücksichtigt, soweit es den Betrag von 300 Euro monatlich übersteigt.
Das Elterngeld muss schriftlich beantragt werden. Jeder Elternteil kann für sich einmal einen Antrag auf Elterngeld stellen. Der Antrag muss nicht sofort nach der Geburt des Kindes gestellt werden. Rückwirkende Zahlungen werden jedoch nur für die letzten drei Monate vor Beginn des Monats geleistet, in dem der Antrag auf Elterngeld eingegangen ist.
Zuständig für die Ausführung des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes sind die von den Landesregierungen bestimmten Stellen.
Fahrkosten
Bei medizinischer Notwendigkeit im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse werden Fahrkosten von der gesetzlichen Krankenversicherung in folgenden Fällen übernommen:
- bei Fahrten zur stationären Behandlung (auch Entbindung),
- bei Rettungsfahrten,
- bei Fahrten im Krankentransportwagen,
- bei Fahrten zur ambulanten Behandlung, wenn dadurch eine stationäre Behandlung vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese stationär nicht durchführbar ist.
Der Versicherte hat zu den Fahrkosten eine Zuzahlung in Höhe von 10 %, mindestens 5 € höchstens 10 € je einfache Fahrt zu leisten (sofern die Fahrkosten diesen Betrag übersteigen).
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten des wirtschaftlichsten Verkehrsmittels sowie die Kosten einer erforderlichen Begleitperson. Die Entscheidung hierüber trifft der Arzt (per Bescheinigung).
Bei PKW-Benutzung werden im Allgemeinen 0,22 € je km berücksichtigt, jedoch maximal die Kosten des öffentlichen Verkehrsmittels. Fahrkosten zur Dialysebehandlung, Chemo- und Strahlentherapie werden nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse übernommen.
Erhält ein Pflegebedürftiger Leistungen der teilstationären Pflege, so übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der Höchstbeträge auch die Fahrkosten zur Pflegeeinrichtung.
Familienversicherung
Die Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung hat gegenüber der privaten Krankenversicherung den Vorteil, dass ein Versicherungsschutz für die ganze Familie besteht, ohne für jedes Familenmitglied extra zahlen zu müssen.
A. Anspruch auf Familienversicherung haben:
- die Ehegatten,
- Kinder, wie alle ehelichen Kinder und nichtehelichen Kinder sowie die als Kind angenommenen Kinder (Stiefkinder und Enkel nur, wenn das Mitglied sie überwiegend unterhält; Pflegekinder, wenn sie wie Kinder mit den Eltern in häuslicher Gemeinschaft verbunden sind).
B. Ein Anspruch auf Familienversicherung besteht, wenn der Angehörige:
- zu einer der unter A. genannten Personengruppen gehört,
- in Deutschland lebt oder gewöhnlich dort lebt,
- keine eigene Versicherung hat (die eigenständige Versicherung ist vorrangig)
sich nicht von der Krankenversicherung hat befreien lassen,
- keine hauptberufliche selbständige Tätigkeit ausübt,
- kein eigenes Gesamteinkommen von mehr als monatlich 365,-- € hat.
Der Anspruch besteht für Kinder:
- bis zum vollendeten 18. Lebensjahr,
- bis zum 23. Lebensjahr, wenn keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird,
- bis zum 25. Lebensjahr bei Schulausbildung oder beruflicher Ausbildung (oder freiwilligem sozialen Jahr). Der Anspruch verlängert sich über das 25. Lebensjahr hinaus um die Zeit der gesetzlichen Dienstpflicht, wenn hierdurch die Ausbildung unterbrochen wurde,
- ohne Altersbegrenzung, wenn Kinder wegen Behinderung außerstande sind, sich selbst zu versorgen. Die Behinderung muß während der Familienversicherung eingetreten sein; für die Ansprüche von Kindern aus der Pflegeversicherung gilt hierbei eine Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung als ausreichend.
Der Anspruch für Kinder besteht nicht, wenn:
- nur der Elternteil mit dem niedrigeren Einkommen in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist und
- die Einnahmen des höherverdienenden Elternteils monatlich 3.750,00 € übersteigen und
- beide Elternteile miteinander verheiratet sind (Ausschluss gilt nicht, wenn die Eltern geschieden sind oder wenn das Kind mit dem höherverdienenden Elternteil nicht verwandt ist, z.B.Stiefmutter oder -vater).
Festbetrag
Für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel können Festbeträge bestimmt werden. Hierzu werden vom Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen Arzneien mit
Stufe 1 : denselben Wirkstoffen,
Stufe 2 : vergleichbaren Wirkstoffen sowie
Stufe 3 : Wirkstoffkombinationen mit vergleichbarer Wirkung
in Festbetragsgruppen zusammengefasst. Für jede Gruppe wird ein bestimmter Betrag festgelegt (Festbetrag). Die Krankenkasse zahlt diesen Festbetrag, abzüglich einer Zuzahlung des Versicherten. Die Festbeträge sollen nicht dazu dienen, dass "Billigmedizin" eingeführt wird. Sie werden in einer Höhe festgelegt, die eine medizinisch ausreichende, zweckmäßige und qualitativ anspruchsvolle Versorgung sichert. In die Therapiefreiheit des Arztes wird damit nicht eingegriffen.
Ist ein Medikament teurer als der Festbetrag, muss der Patient den Aufpreis übernehmen. Verschreibt ein Arzt ein solches, teureres Medikament, hat er den Patienten davon in Kenntnis zu setzen, dass dieser den Aufpreis zu zahlen hat.
Für Arznei- und Verbandmittel ohne Festbetrag zahlt die Krankenkasse die vollen Kosten, abzüglich der Zuzahlung des Versicherten. Von der Zuzahlung sind Versicherte unter 18 Jahren befreit. Festbeträge für Hilfsmittel werden von den Bundesverbänden der Krankenkassen festgesetzt.
Freiwillige Krankenversicherung
Jedem sollte die Möglichkeit geboten werden der gesetzlichen Krankenkasse anzugehören. Dies war der Grundgedanke bei der Einführung der freiwilligen Krankenversicherung. In die freiwillige Krankenversicherung können die Personengruppen aufgenommen werden, die die Bedingungen der Pflichtversicherung nicht erfüllen.
Hierunter fallen z.B.
- Personen, bei denen die Pflichtversicherung endet und die unmittelbar vorher eine Versicherungszeit von mindestens 12 Monaten oder in den letzten fünf Jahren eine Versicherungszeit von mindestens 24 Monaten nachgewiesen haben,
- Personen, bei denen die Familienversicherung endet,
- bestimmte Schwerbehinderte (Vorversicherungszeit muss erfüllt sein; Beitrittsbeschränkungen durch Altersgrenze ist laut Satzung möglich)
Der Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung ist innerhalb von drei Monaten nach dem Ende der Mitgliedschaft anzuzeigen. Die Leistungen aus der freiwilligen Versicherung habe den gleichen Umfang wie in der Pflichtversicherung.
Freiwillige Mitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung sind versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung. Eine Befreiung davon ist möglich.
Das Ende der Mitgliedschaft in der freiwilligen Krankenversicherung ist gegeben mit
- Beginn einer Pflichtmitgliedschaft
- fristgerechter Kündigung
Generika
Generika sind Arzneimittel, deren Patente abgelaufen sind und nun von anderen Pharmafirmen ohne Verletzung des Patentschutzes produziert werden können. Generika können aufgrund der nicht zu leistenden Forschungsarbeit günstiger sein als patentierte Medikamente.
Geringfügige Beschäftigungen
Dies sind Beschäftigungen, die entweder geringfügig entlohnt werden oder nur von kurzer Dauer sind. Geringfügige Beschäftigungen sind in der Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung versicherungsfrei.
Davon ausgenommen sind:
- Auszubildende
- Praktikanten und
- Teilnehmer eines freiwilligen sozialen oder ökologischen Jahres.
Geringfügig entlohnt ist eine Beschäftigung, wenn das regelmäßige Bruttoarbeitsentgelt 400,00 € im Monat nicht übersteigt.
Eine kurzfristige Beschäftigung liegt vor, wenn:
- die Beschäftigung innerhalb eines Kalenderjahres auf längstens zwei Monate begrenzt ist und
- nicht berufsmäßig ausgeübt wird (wie z.B. bei gelegentlich beschäftigten Schülern, Hausfrauen und Rentnern).
Die Befristung auf zwei Monate muss sich aus der Eigenart der Beschäftigung (z.B. Saisonarbeit) oder aus einem Vertrag ergeben. Handelt es sich nicht um volle Kalendermonate, treten an die Stelle des Zweimonatszeitraums 60 Kalendertage. Wird die Beschäftigung an weniger als fünf Tagen in der Woche ausgeübt, gelten anstelle der Zweimonatsfrist 50 Arbeitstage.
Gleitzone
Im Zusammenhang mit der Anhebung der Arbeitsentgeltgrenze wurde für geringfügige Beschäftigungen eine Gleitzonenreglung für den Niedriglohnbereich eingeführt. Während ab geringfügige Beschäftigungen mit einem Arbeitsentgelt bis zu 400,00 € im Monat versicherungsfrei bleiben, sind Beschäftigungen mit einem monatlichen Arbeitsentgelt in der sich anschließenden Gleitzone von 400,01 € bis 800,00 € zwar versicherungspflichtig, allerdings hat der Arbeitnehmer nur einen reduzierten - von ca. 4 % bei 400,01 € auf den vollen Arbeitnehmeranteil von ca. 20 % bei 800,00 € zu zahlen. Der Arbeitgeberbeitrag bleibt unverändert. Die Regelung zur Gleitzone gilt jedoch nicht für Auszubildende.
Durch diese neue Gleitzone soll die sogenannte Niedriglohnschwelle beseitigt werden, die in Beschäftigungsverhältnissen bei Überschreiten der Geringfügigkeitsgrenze zu einem abrupten Anstieg auf den vollen Arbeitnehmeranteil des Sozialversicherungsbeitrags führen würde.
Geringverdienergrenze
Übersteigt in einem versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis das Arbeitsentgelt nicht den Betrag von 325,00 € (Geringverdienergrenze), so trägt der Arbeitgeber die Beiträge alleine.
Wird die Geringverdienergrenze in einem Abrechnungszeitraum nur dadurch überschritten, dass zusätzlich zum regelmäßigen Entgelt eine Einmalzahlung (z.B. Weihnachtsgeld) geleistet wird, dann trägt der Arbeitgeber die Beiträge für das regelmäßige Entgelt alleine; für den Betrag oberhalb der Geringverdienergrenze tragen Arbeitnehmer und Arbeitgeber die Beiträge jeweils zur Hälfte.
Gesamtsozialversicherungsbeitrag
Der Gesamtsozialversicherungsbeitrag setzt sich zusammen aus den Beiträgen zur Kranken-, Pflege-, und Rentenversicherung sowie zur Bundesagentur für Arbeit.
Gesundheitsfonds
Im Gesundheitsfonds werden über alle gesetzlichen Krankenkassen hinweg sämtliche Krankenkassenbeiträge von Arbeitgebern und Arbeitnehmern zentral gesammelt, ebenso der Bundeszuschuss. Anschließend erhält jede Krankenkasse aus diesem Fonds einen pauschalen Betrag für jeden ihrer Versicherten zugewiesen sowie Zu- und Abschläge je nach Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand (so genannter morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich). Verwaltet wird der Gesundheitsfonds vom Bundesversicherungsamt.
Haushaltshilfe
Anspruch auf Haushaltshilfe besteht, wenn dem Versicherten die Haushaltsführung wegen Krankenhausbehandlung, ambulanter oder stationärer Kurmaßnahmen sowie häuslicher Krankenpflege nicht mehr möglich ist. Voraussetzung ist, dass die Krankenkasse eine dieser Leistungen erbringt und im Haushalt ein Kind unter 12 Jahren oder ein behindertes Kind lebt.
Die Kostenübernahme erfolgt im Rahmen der Verträge mit Sozialstationen bzw. bei selbstbeschaffter Haushaltshilfe durch angemessene Kostenerstattung. Bei der Haushaltshilfe ist eine Zuzahlung in Höhe von 10%, mindestens 5 € höchstens jedochs von 10 € zu leisten.
Häusliche Krankenpflege
Anstelle einer Krankenhauspflege oder zur Sicherung der ärztlichen Behandlung kann häusliche Krankenpflege gewährt werden. Sie umfasst Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Die sogenannte "große Pflege" wird in der Regel für vier Wochen mit Verlängerungsmöglichkeit übernommen. Für die Leistung zur Sicherung der ärztlichen Behandlung ist die Satzung der Krankenkasse maßgebend. Die Kostenübernahme erfolgt im Rahmen der Verträge mit Sozialstationen.
Für selbstbeschaffte geeignete Pflegepersonen können die Kosten in angemessener Höhe erstattet werden, maximal jedoch bis zum Höchstwert für eine Haushaltshilfe. Die Zuzahlung beträgt 10 % für 28 Kalendertage im Kalenderjahr und 10 € je Verordnung.
Heilmittel
Maßnahmen der physikalischen Therapie (z.B. Bäder, Massagen, Krankengymnastik), Sprach- und Beschäftigungstherapie werden in Höhe der vertraglichen Kosten übernommen. Der Versicherte hat einen Eigenanteil von 10 % und 10 € je Verordnungsblatt der Heilmittelkosten zu leisten. Kein Eigenanteil ist zu zahlen, wenn der Versicherte unter 18 Jahre ist.
Hilfsmittel
Bei Prothesen, Brillengläsern, Krankenfahrstühlen und Hörgeräten hat der Versicherte im Allgemeinen eine Zuzahlung zu leisten. Für Hilfsmittel, die Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens beinhalten, wie z.B. orthopädische Schuhe, übernimmt die Krankenkasse den behinderungsbedingten Mehraufwand. Sind Festbeträge festgesetzt worden, so sind diese zu beachten. Geringwertige Hilfsmittel sind von der Versorgung ausgeschlossen. Für jedes Hilfsmittel sind 10 %, mindestens 5 € jedoch höchstens 10 € Zuzahlung zu leisten. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % je Packung höchstens 10 € für den Monatsbedarf.
Homöopathie
Durch vertragsärztliche Behandlung mittels Homöopathie können die Selbstregulierungskräfte des Körpers gestärkt werden. Dieses gesetzlich priviligierte Heilverfahren ist daher primär bei chronisch Kranken indiziert.
In den Regierungsbezierken Karlsruhe, Freiburg und Tübingen können sich sämtliche Versicherte einer BKK bei den abrechnungsberechtigten Vertragsärzten, die die Zusatzbezeichnung Homöopathie führen dürfen, homöopathisch behandeln lassen. Hierbei erfolgt die Erhebung der homöopathischen Erstanamnese mit einer Mindestdauer von einer Stunde nach biographischen und homöopathischen individuellen Gesichtspunkten. Als weitere Leistung erfolgt eine Folgeanamnese von einer halben Stunde.
Über die Krankenversichertenkarte kann der zugelassene Vertragsarzt diese Behandlungen direkt mit seiner Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen.
Jahresarbeitsentgeltgrenze
Dies ist die Obergrenze, bis zu der Angestellte und Arbeiter krankenversicherungspflichtig sind
2009: 48.600,00 € (bundesweit)
Kieferorthopädische Behandlung
Für eine medizinisch notwendige Behandlung von Kiefer- oder Zahnfehlstellungen übernimmt die Krankenkasse für das erste Kind des Versicherten 80 % der vertraglichen Kosten. Sind mehrere Kinder gleichzeitig in Behandlung so erhöht sich ab dem zweiten Kind der Erstattungsbetrag auf 90 %.
Der vorläufige Eigenanteil soll den Versicherten zu einer regelmäßigen Behandlung motivieren und wird nach erfolgreich abgeschlossener Behandlung von der Krankenkasse erstattet.
Bei einem Erwachsenen (Behandlungsbeginn ab 18 Jahren) werden die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung nicht mehr übernommen; davon ausgenommen sind schwere Kieferanomalien.
Kontaktlinsen
Anspruch besteht nur in medizinisch begründeten Ausnahmefällen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres:
- bei Kurz- oder Weitsichtigkeit ab 8,0 Dioptrien
- bei Hornhautverkrümmungen, sogenannter Stabsichtigkeit
- bei Vorwölbung der Augenlinse
- bei Fehlen der Augenlinse
- bei unterschiedlicher Größe und Form der Netzhautbilder
- bei ungleicher optischer Brechkraft beider Augen ab 2,0 Dioptrien
- als Verbandlinse nach Operationen
- im Rahmen der Schielbehandlung
- als Irislinse
Ansonsten übernimmt die Kasse einen Zuschuß in Höhe der Kosten, die die Brillengläser kosten würden. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen. Zusätzlich zu den Kontaktlinsen kann eine Brille bei schwerer Sehbeeinträchtigung verordnet werden.
Kontrahierungszwang
Jedes potentielle Mitglied kann grundsätzlich ohne Rücksicht auf Berufs- oder Betriebszugehörigkeit die meisten Krankenkassen frei wählen. Diese Wahlfreiheit führte zu einem Wettbewerb zwischen den Kassen. Sie sind deutlich kundenorientierter geworden und setzen sich stärker für niedrige Beitragssätze, eine hohe Versorgungsqualität und guten Service ein. Beitrittswillige darf eine gesetzliche Krankenversicherung - wenn das Gesetz den Beitritt erlaubt - nicht zurückweisen.
Kostenerstattung
Anstelle der Sach- und Dienstleistung kann für in Anspruch genommene Leistungen auch die Kostenerstattung vom Versicherten gewählt werden. Dabei legt der Versicherte, wie in der privaten Krankenversicherung üblich, nach Rechnungstellung durch den Leistungserbringer die Kosten/Rechnung seiner Krankenkasse vor, die ihm dann die Kosten erstattet.
Die Kasse ist gehalten ausreichend Abschläge für Verwaltungskosten und für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vom Erstattungsbetrag einzubehalten. Der Versicherte stellt sich dabei oft ungünstiger als bei direkter Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Aus diesem Grund wurde wahrscheinlich von der Kostenerstattung nur in geringem Umfang Gebrauch gemacht.
Die Kostenerstattung kann von allen Versicherten gewählt werden bei Leistungen von zugelassenen Ärzten und Zahnärzten, Krankenhäusern, Apotheken und Erbringern bzw. Anbietern von Heilmitteln und Hilfsmitteln.
Das Verfahren der Kostenerstattung ist durch die Satzung der Krankenkasse zu regeln. Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht höchstens in der Höhe der Vergütung, die durch die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen wäre. Sie Satzung der Krankenkasse legt die Mindestzeit fest, für die der Versicherte an die Wahl der Kostenerstattung gebunden ist. In der Regel ist dies 1 Jahr. Die Kostenerstattung kann auch auf den gesamten ambulanten Bereich begrenzt werden.
Krankengeld und Kinderpflege-Krankengeld
Krankengeld wird bei Arbeitsunfähigkeit oder stationärer Behandlung im Anschluß an die Entgeltfortzahlung des Arbeitgebers ohne zeitliche Begrenzung gezahlt, jedoch für dieselbe Krankheit längstens für 78 Wochen innerhalb von drei Jahren.
Das Krankengeld beträgt bei Arbeitnehmern 70 % des beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgelts (siehe folgende Tabelle unter Beachtung der Jahresarbeitsentgeltgrenze), höchstens jedoch 90 % des Nettoarbeitsentgelts.
bundesweit 2010:
Höchstregelrentgelt in €:
kalendertäglich: 125,00
monatlich: 3.750,00
Höchstkrankengeld in €:
kalendertäglich: 87,50
monatlich: 2.625,00
Besteht eine Versicherungspflicht zur Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversichrung so vermindert sich das Krankengeld um die entsprechenden Beiträge.
Das Kinderpflege-Krankengeld wird unter folgenden Voraussetzungen gezahlt:
- Ein versichertes Kind unter 12 Jahren ist erkrankt,
- ein versicherter Elternteil bleibt deshalb der Arbeit fern und
- eine andere im Haushalt lebende Person kann die Pflege des Kindes nicht übernehmen.
Der Anspruch auf Krankengeld ist auf 10, bei Alleinerziehenden auf 20 Arbeitstage pro Kind, maximal insgesamt auf 25 Arbeitstage je Elternteil (Alleinerziehende 50 Arbeitstage) im Kalenderjahr begrenzt.
Krankenkasse
In Deutschland wurde unter Bismarck die gesetzliche Krankenversicherung eingeführt. Als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es gesetzliche Krankenkassen. Hierzu zählen neben den Betriebskrankenkassen (BKK), die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), die Innungskrankenkassen (IKK) und die Ersatzkassen. Rund 90 Prozent der Bevölkerung sind in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert.
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) gewährleistet, dass ihre Versicherten im Falle einer Erkrankung nicht finanziell überfordert werden. Sie übernimmt die Kosten für die medizinisch notwendige Versorgung. Die GKV finanziert sich aus Beiträgen, die prozentual vom Arbeitsentgelt erhoben werden. Je zur Hälfte zahlen Arbeitgeber und Arbeitnehmer den Beitrag. Seit dem 01.07.2005 müssen Mitglieder von gesetzlichen Krankenkassen einen Sonderbeitrag von 0,9% selbst tragen. Als Körperschaften des öffentlichen Rechts, verfolgen die Krankenkassen kein Gewinnziel.
Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung richten sich nicht nach dem Alter oder dem Gesundheitszustand der Versicherten. Der Solidargedanke ist das tragende Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung. Deshalb sind beispielsweise im Rahmen der Familienversicherung nicht erwerbstätige Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert.
Die Krankenkassen sind sogenannte Selbstverwaltungskörperschaften mit einer paritätischen Selbstverwaltung (Arbeitgeber- und Arbeitnehmervertreter). Das heißt: Die Aufgaben, die ihnen vom Gesetzgeber zugewiesen sind, erfüllen sie in eigener Verantwortung im Rahmen der für sie geltenden Gesetze. Sie haben die Personalhoheit und das Recht zur Selbstorganisation.
Die Krankenkassen werden jeweils über den ehrenamtlichen Verwaltungsrat geführt, der auch über die erhobenen Beitragssätze beschließt. Der Verwaltungsrat wählt den hauptamtlichen Vorstand.
Krankenhausbehandlung
Die Krankenhausbehandlung wird in Höhe der vereinbarten Erstattungssätze für die Dauer der medizinischen Notwendigkeit unbegrenzt übernommen. Voraussetzung ist, dass die ärztliche Notwendigkeit bescheinigt ist und ambulante oder teilweise stationäre Behandlung nicht ausreichend sind. Die Zuzahlung beträgt für Versicherte 10 € für maximal 28 Kalendertage innerhalb eines Kalenderjahres.
Von der Zuzahlung sind Versicherte befreit:
- bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres,
- während einer nicht- oder teilstationären Behandlung,
- wenn die Aufnahme zur Entbindung erfolgt,
- wenn ein anerkanntes Kriegsleiden behandelt wird,
- wenn ein Arbeitsunfall oder eine anerkannte Berufskrankheit behandelt wird.
Krankenversicherungskarte
Jeder Versicherte erhält von seiner Krankenkasse eine KV-Karte, auf der die Versichertendaten, wie beispielsweise der Versichertenstatus (Mitglied oder Familienversichert), Geburtstag und Adresse, gespeichert sind. Die KV-Karte muß vom Versicherten unterschrieben werden. Sie berechtigt zur Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung und dient den Leistungserbringern zur Abrechnung mit den Krankenkassen. Die KV-Karte gilt nur für die Dauer der Mitgliedschaft bei der ausstellenden Krankenkasse und ist nicht übertragbar.
Krankenversicherungsschutz im Ausland
Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im Ausland besteht durch über- und zwischenstaatliche Abkommen ein Krankenversicherungsschutz in folgenden Ländern:
Belgien, Bosnien-Herzegowina, Dänemark, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Island, Italien, Jugoslawien (Serbien, Montenegro), Kroatien, Liechtenstein, Luxemburg, Mazedonien, Niederlande, Norwegen, Österreich, Portugal, Schweden, Schweiz, Slowenien, Spanien, Tschechien, Türkei und Tunesien.
In all diesen Ländern, außer in Großbritannien, werden Berechtigungsscheine benötigt. In Großbritannien reicht die Vorlage eines Personaldokuments aus.
Die Kostenerstattung bei Erkrankung in Abkommensstaaten ist begrenzt möglich. Leistungen können nur nach den Regelungen des Gastlandes gewährt werden, die für den Versicherten oft ungünstiger sind. Eine Zusatzversicherung ist besonders für Länder, mit denen keine Abkommen bestehen, empfehlenswert.
Schließen eine Vorerkrankung oder das Alter eine Zusatzversicherung aus, werden die Behandlungskosten während eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts bis zu sechs Wochen in Höhe der sonst in Deutschland entstandenen Kosten übernommen. Die Krankenkasse ist vorher unbedingt zu informieren.
Kündigungsrecht
Pflichtversicherte und freiwillige Mitgliederkönnen die Mitgliedschaft bei ihrer Krankenkasse zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats kündigen und eine andere Krankenkasse wählen. An die Wahlentscheidung sind die Mitglieder dann grundsätzlich 18 Monate gebunden.
Bei der Wahl eines Wahltarifes gilt eine 3-jährige Bindungsfrist, selbst bei Beitragserhöhungen.
Die Mitgliedschaft kommt nur durch eine Wahlentscheidung zu Stande. Ein Arbeitgeberwechsel oder der Wechsel des Versicherungsstatus für sich alleine löst grundsätzlich kein neues Wahlrecht aus.
Kurzzeitpflege
In Fällen, in denen weder die häusliche Pflege, noch die teilstationäre Pflege möglich ist, hat der Pflegebedürftige für vier Wochen im Kalenderjahr Anspruch auf (stationäre) Kurzzeitpflege. Die Kosten für die Pflege sind begrenzt auf maximal 1.510,00 € im Kalenderjahr.
Dies gilt:
1. für eine Übergangszeit im Anschluß an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder
2. in Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist.
Im Rahmen des Höchstbetrages übernimmt die Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen, die Kosten der Behandlungspflege und der sozialen Betreuung.
Morbi-RSA
Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich orientiert sich unter anderem an Alter, Geschlecht und Krankheitszustand der Versicherten. Krankenkassen, die viele Versicherte mit behandlungsintensiven und „teuren“ Krankheiten haben, erhalten mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds als andere. Als Basis für die Ermittlung der Versorgungskosten dient ein Katalog mit 80 teuren oder chronischen Krankheiten, der von einem Expertenteam erstellt wurde.
Mutterschaftsgeld
1. Für krankenversicherte Arbeitnehmerinnen und Gleichgestellte wird der Nettolohn für sechs Wochen vor und acht Wochen bzw. für 12 Wochen bei Mehrlings- und Frühgeburten nach der Entbindung gezahlt. Sofern wegen vorzeitiger Entbindung keine 6 Wochen Schutzfrist und Weiterzahlung des Nettolohns vor der Entbindung in Anspruch genommen werden können, wird der Anspruchszeitraum nach der Entbindung entsprechend verlängert. Dies gilt unabhängig davon, ob es sich um eine Frühgeburt handelt oder die Geburt nur etwas früher als angenommen erfolgt.
Durch die Krankenkasse werden höchstens 13 € Mutterschaftsgeld kalendertäglich steuer- und beitragsfrei gezahlt. Den über 13 € hinausgehenden Betrag bis zum Nettolohn zahlt der Arbeitgeber bzw. in bestimmten Fällen die Krankenkasse. Voraussetzung für den Anspruch ist, dass zum Beginn der Schutzfrist eine Mitgliedschaft besteht und entweder ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld vorliegt oder dass wegen der Mutterschutzfristen kein Arbeitsentgelt gezahlt wird.
2. Für Frauen, die Leistungen vom Arbeitsamt (Arbeitslosengeld, -hilfe, Unterhaltsgeld) beziehen, wird Mutterschaftsgeld in Höhe dieser Leistungen gezahlt.
3. Für privat- oder nichtversicherte Arbeitnehmerinnen beträgt das vom Bundesversicherungsamt zu zahlende Mutterschaftsgeld höchstens 210 €. Beiträge zur privaten Krankenversicherung sind während der Schutzfristen weiterzuzahlen.
Vorteil der gesetzlichen Krankenversicherung ist, dass die Mitgliedschaft während dieser Zeit beitragsfrei weiter besteht.
Mutterschaftsleistungen:
Für Vorsorge, Arzt, Hebamme, Arzneien, Verbandmittel, Klinikentbindung, häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe erfolgt eine Kostenübernahme im Rahmen der bestehenden Verträge ohne Zuzahlung.
Nachgehende Leistungsansprüche
Für ausgeschiedene Pflichtmitglieder und versicherte Angehörige besteht ein Leistungsanspruch für einen Monat nach Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird.
Beim Tod eines versicherungspflichtigen oder freiwilligen Mitglieds besteht für einen Monat Leistungsanspruch für die familienversicherten Angehörigen.
Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, seelischen oder geistigen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auf Dauer in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf. Die Dauerhaftigkeit des Hilfebedarfs ist gegeben, wenn der Bedarf für mindestens sechs Monate besteht.
Die Pflegebedürftigkeit wird nach Antragstellung des Versicherten vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung geprüft und von der Pflegekasse festgestellt. Maßgeblich sind die Pflegebedürftigkeitsrichtlinien.
Pflegeversicherung
Träger
Die Pflegekassen als Träger der Pflegeversicherung bestehen als rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts bei den Krankenkassen. Organe der Pflegekasse sind Organe der Krankenkasse, bei der sie errichtet ist.
Die private Pflegeversicherung wird von den privaten Krankenversicherern durchgeführt.
Mitgliedschaft
Die Versicherungspflicht folgt der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Freiwillige Mitglieder in der GKV sind versicherungspflichtig in der Pflegeversicherung, können sich jedoch innerhalb bestimmter Fristen befreien lassen und eine private Pflegeversicherung wählen. Wer versicherungsfrei wird, kann sich auf Antrag in der sozialen Pflegeversicherung weiterversichern. Für die Ehegatten und Kinder der Versicherten besteht eine Familienversicherung analog der in der GKV. Mitglieder der privaten Krankenversicherung müssen eine private Pflegeversicherung abschließen, deren Leistungen denen der sozialen Pflegeversicherung entspricht.
Anspruchsberechtigung
Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung erhält, wer versichert ist, pflegebedürftig ist und einen Antrag stellt. Seit dem 1.1.1996 ist eine Vorversicherungszeit Bedingung für die Gewährung von Leistungen. Sie beträgt:
- ab 1.1.1999: vier Jahre
- ab 1.1.2000 und später: zwei Jahre
innerhalb der letzten zehn Jahre vor der Antragstellung.
Leistungen bei häuslicher Pflege
Pflegeleistungen werden abhängig von der jeweiligen Stufe der Pflegebedürftigkeit gewährt.
Pflegestufe I erheblich Pflegebedürftige
Pflegestufe II Schwerpflegebedürftige
Pflegestufe III Schwerstpflegebedürftige
Pflegestufe: I
Sachleistung: Pflegeeinsätze bis zum Gesamtwert von 440 €
Pflegegeld: 225 €
Pflegestufe: II
Sachleistung: Pflegeeinsätze bis zum Gesamtwert von 1.040 €
Pflegegeld: 430 €
Pflegestufe: III
Sachleistung: Pflegeeinsätze bis zum Gesamtwert von 1510 € (Härtefälle: 1918 €)
Pflegegeld: 685 €
Eine Kombination von Sachleistung und Geldleistung ist möglich. Bei Verhinderung der Pflegeperson kann bis zu 4 Wochen im Jahr Ersatzpflege gewährt werden.
Kann die häusliche Pflege zeitweise oder auf Dauer nicht in ausreichendem Maß erbracht werden, kann sie durch teilstationäre Pflege oder (vollstationäre) Kurzzeitpflege ergänzt werden. Die Pflegeversicherung gewährleistet ebenfalls die Versorgung von Pflegebedürftigen mit Pflegehilfsmitteln und technischen Hilfen.
Leistungen bei vollstationärer Pflege
Seit dem 1.7.1996 erbringt die Pflegeversicherung, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist, oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt, Leistungen bei vollstationärer Pflege.
Die Pflegekasse übernimmt nur die Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen, also für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung; Unterkunft und Verpflegung muss der Pflegebedürftige selbst tragen. Die Leistung ist begrenzt auf 75 % des vereinbarten Heimentgelts (max. 1023 € bis 1510 € je nach Pflegestufe). In Fällen mit besonderem Pflegeaufwand übernimmt die Pflegekasse Kosten in Höhe von bis zu 1825 € im Monat.
Pflegebedürftige können auch vollstationäre Pflege wählen, obwohl häusliche Pflege möglich ist. Sie erhalten dann von der Pflegekasse einen Zuschuss zu den Kosten in Höhe der ihnen zustehenden Pflegesachleistungen.
Soziale Sicherung der Pflegepersonen
Zur Verbesserung der sozialen Sicherung sind nicht erwerbstätige Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen wenigstens 14 Stunden wöchentlich pflegen, renten- und unfallversichert. Die Pflegekasse entrichtet die Beiträge an den zuständigen Rentenversicherungsträger.
Finanzierung
Die Beiträge zur Pflegeversicherung werden je zur Hälfte von Arbeitnehmern und Arbeitgebern getragen (Ausnahme: Bundesland Sachsen). Der Beitragssatz beträgt 1,95 %. Es gilt die Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung.
Grundsätzlich erhöht sich der Beitragssatz für alle Mitglieder um einen Beitragszuschlag in Höhe von 0,25 Beitragssatzpunkten. Hiervon ausgenommen werden:
- Mitglieder bis zum Ablauf des Monats, in dem sie das 23. Lebensjahr vollenden,
- Eltern,
- Mitglieder, die vor dem 01.01.1940 geboren wurden
- Wehr- und Zivildienstleistende und
- Bezieher von Arbeitslosengeld II.
Pflichtversicherte
Der Schutzgedanke, es nicht dem einzelnen zu überlassen, sich für den Krankheitsfall selbst abzusichern sowie das Ziel "Schutz bei Krankheit für alle" waren der Grund für die Einführung der Pflichtversicherung in einer gesetzlichen Krankenversicherung. In dieser Versicherung sind alle Personen automatisch pflichtversichert, die durch bestimmte Risiken materiell gefährdet sind. Nur wenige Berufsstände wie z.B. Beamte, Richter, Geistliche oder Selbständige sind von der gesetzlichen Pflichtversicherung ausgenommen.
Die Zugehörigkeit zu einer gesetzlichen Krankenversicherung ist für fast jeden Pflicht, aber innerhalb dieser Versicherung kann er zwischen verschiedenen Krankenkassen wählen.
Die Beiträge zur Krankenversicherung werden vom Arbeitgeber einbehalten und an die Krankenkasse weitergeleitet. Im Krankheitsfall erhält der Versicherte dann Leistungen, die von den Beiträgen finanziert werden.
Pflichtversicherungsgrenze
Arbeitnehmer sind dann versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat.
Prämienzahlung
Erhält eine Krankenkasse mehr Geld aus dem Fonds, als sie für die Gesundheitsversorgung ihrer Versicherten benötigt, kann sie Geldprämien an die Versicherten auszahlen.
Rente/Rentenarten
Die Renten der gesetzlichen Unfallversicherung werden ohne besonderen Antrag (von Amts wegen) gewährt. Alle Renten der gesetzlichen Rentenversicherung werden nur auf Antrag gewährt.
Grundsätzlich kann jeder Versicherte der gesetzlichen Rentenversicherung, unabhängig vom Lebensalter, auf Antrag eine Rentenauskunft erhalten. Ab Vollendung des 55. Lebensjahres erhalten Versicherte diese Rentenauskunft von Amts wegen. Die zu erwartende Rentenhöhe, die mitgeteilt wird, ist auf die Vollendung des 65. Lebensjahres abgestellt (Hinweis: Anhebung der Altersgrenzen für die gesetzliche Rente. Die Altersgrenze für die Regelaltersgrenze wird ab dem Jahr 2012 stufenweise auf das 67. Lebensjahr angehoben). Es ist im Bedarfsfall aber auch möglich, die derzeitige Rentenhöhe bei Erwerbsunfähigkeit oder im Todesfall zu erfragen.
Je nach den persönlichen Voraussetzungen, der Wartezeit (Dies ist die Zeit, in der der Versicherte in die Versicherung einzahlt ohne eine Berechtigung auf Rente zu erhalten.) und dem Hinzuverdienst werden verschiedene Rentenarten unterschieden:
- Regelaltersrente
- Altersrente für langjährig Versicherte
- Altersrente für Schwerbehinderte, Berufsunfähige oder Erwerbsunfähige
- Altersrente wegen Arbeitslosigkeit oder nach Altersteilzeit
- Altersrente für Frauen
- Altersrente für langjährig unter Tage beschäftigte Bergleute
- Witwen- und Witwerrente
- Waisenrente
- Erziehungsrente
- Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit
- Rente für Bergleute
Die gesetzlichen Renten werden jährlich an die jeweilige Nettolohnentwicklung angepaßt.
Rentenversicherung
Die gesetzliche Rentenversicherung ist eine Versicherung zum Schutz des Einzelnen und der Familie, die bei Erwerbsminderung, Alter und Tod Renten zahlt. Darüber hinaus werden Leistungen zur Rehabilitation gewährt und Zuschüsse zu den Beiträgen der Krankenversicherung der Rentner gezahlt. Die Finanzierung erfolgt aus Beiträgen der Arbeitgeber und der Versicherten sowie aus Bundeszuschüssen.
Rentnerbeiträge zur Krankenversicherung/Pflegeversicherung
Krankenversicherung
Pflichtversicherte Rentner zahlen von ihrer Bruttorente den allgemeinen Beitragssatz. Die Hälfte des Beitrags aus der gesetzlichen Rente trägt der Rentenversicherungsträger.
Für die aus Versorgungsbezügen soweit sie neben einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erzielt werden, zu bemessenden Beiträge gilt der allgemeine Beitragssatz.
Beitragspflicht besteht nur dann, wenn die Versorgungsbezüge in 2009 mehr als monatlich 126,00 € betragen.
Übersteigen die beitragspflichtigen Einnahmen zusammen die Beitragsbemessungsgrenze, erstattet die Krankenkasse auf Antrag den Versichertenanteil aus der Rente oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze.
Freiwillig versicherte Rentner zahlen von den gesetzlichen Renten Beiträge nach dem allgemeinen Beitragssatz und erhalten einen Beitragszuschuss. Für alle zusätzlichen Einnahmen sind ebenfalls Beiträge nach dem vollen Beitragssatz bis zur Beitragsbemessungsgrenze zu zahlen.
Beschäftigte Rentner sind (noch) bei geringfügiger Beschäftigung versicherungsfrei. Werden die Geringfügigkeitsgrenzen überschritten, sind Krankenversicherungsbeiträge sowohl vom Arbeitsentgelt als auch von der Rente usw. zu zahlen, jeweils bis zur Beitragsbemessungsgrenze.
Pflegeversicherung
Auch Rentner zahlen seit dem 1.1.1995 Beiträge in die Pflegeversicherung. Als beitragspflichtige Einnahmen werden diejenigen der Krankenversicherung zugrunde gelegt. Der Beitragssatz beträgt 1,95 %. Dieser Beitrag ist von Rentner alleine zu tragen.
Sachleistungsprinzip
Die gesetzlich Krankenversicherten können ohne eigene Aufwendungen Leistungen in Anspruch nehmen. Der Versicherte weist sich bei seinem Arzt lediglich über seine Krankenversichertenkarte aus. Der Arzt rechnet dann die erbrachte Leistung mit der Krankenkasse ab.
Die Krankenkasse sorgt für eine unentgeltliche Bereitstellung des Versorgungsangebots, indem sie mit Leistungsanbietern (z.B. Ärzten, Krankenhäusern) Verträge abschließt. Finanzielle Beziehungen zwischen den Leistungsanbietern und den Versicherten bestehen in der Regel nicht.
Schwangerschaftsabbruch
Schwangerschaftsabbrüche aus medizinischen oder kriminologischen Gründen sind straffrei und nicht rechtswidrig, wenn sichergestellt ist, dass der Abbruch innerhalb von zwölf Wochen nach der Empfängnis, nach einer Beratung bei einer Beratungsstelle und von einem Arzt durchgeführt wird. Liegen andere als medizinische oder kriminologische Gründe vor, so ist der Abbruch zwar straffrei, aber rechtswidrig. Daraus ergibt sich für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung:
1. Bei einem Schwangerschaftsabbruch aus medizinischen oder kriminologischen Gründen werden die Kosten zu 100 % übernommen. Gegebenenfalls wird auch Krankengeld gezahlt.
2. Bei einem Schwangerschaftsabbruch aus anderen als medizinischen oder kriminologischen Gründen übernimmt die Kasse:
a.) bei ambulantem Schwangerschaftsabbruch:
- Kosten für die Feststellung der Schwangerschaft und Behandlung während deren Dauer
- Kosten für die ärztliche Beratung über den Erhalt oder Abbruch der Schwangerschaft
- ärztliche Behandlung bei Komplikationen während und nach dem erfolgten Schwangerschaftsabbruch
b.) bei stationärem Schwangerschaftsabbruch:
- Bei medizinischer Notwendigkeit einer stationären Behandlung werden zusätzlich zu den unter a.) genannten Kosten die Kosten der Krankenhausbehandlung für die Tage vor und nach dem Abbruch übernommen, nicht jedoch für den Tag des Abbruchs selbst (Voraussetzung: komplikationsloser Verlauf).
- Die Kosten des Eingriffs zum Schwangerschaftsabbruch und die unmittelbar damit zusammenhängenden Behandlungskosten trägt die Frau selbst, sofern nicht Komplikationen auftreten oder zu erwarten sind. Ein Anspruch auf Krankengeld besteht bei rechtswidrigen Abbrüchen nicht.
Frauen, deren persönliche Einkünfte eine bestimmte Grenze nicht übersteigen, ist die Aufbringung der Mittel für einen Schwangerschaftsabbruch nicht zuzumuten. Diese Einkommensgrenze setzt sich zusammen aus:
1. Grundbetrag 1.001 € (West) 984 € (Ost)
2. Zuschlagsbetrag für jedes dem Haushalt angehörende und unterhaltene Kind 237 € (West) 237 € (Ost)
3. gegebenenfalls ein Zuschlagsbetrag für die Kosten der Unterkunft, höchstens 294 € (West) 294 € (Ost)
Liegen die persönlichen Einkünfte der Frau unterhalb dieser Grenze oder bezieht sie laufende Hilfe zum Lebensunterhalt, Arbeitslosenhilfe, Ausbildungsförderung nach BAföG o.ä. Leistungen, so werden die Kosten des Schwangerschaftsabbruchs von der Krankenkasse getragen, bei der die Frau versichert ist. Die Länder erstatten der Krankenkasse die Kosten.
Sonderkündigungsrecht
Sollte eine Krankenkasse erstmalig Zusatzbeiträge erheben, bereits eingeführte Zusatzbeiträge erhöhen oder ausbezahlte Prämien kürzen, dann erhalten Mitglieder ein Sonderkündigungsrecht. Sie können in einem solchen Fall ihre Krankenkasse mit einer Frist von zwei vollen Monaten kündigen. Eine solche Kündigung wird dann mit Ablauf des auf die Kündigung folgenden übernächsten Monats wirksam. Versicherte, die einen Wahltarif abgeschlossen haben, können dieses Sonderkündigungsrecht erst nach Ablauf der dreijährigen Bindungsfrist wahrnehmen.
Versorgungsbezüge
Versorgungsbezüge sind der Rente vergleichbare Einnahmen, die vom Arbeitgeber zur Alters- oder Hinterbliebenenversorgung gezahlt werden. Solche Bezüge sind für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung beitragspflichtig.
Bei Versicherungspflichtigen gilt für die Bemessung der Beiträge aus Versorgungsbezügen und Arbeitseinkommen der allgemeine Beitragssatz.
Wahlrecht
Alle Mitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung können ihre Krankenkasse frei wählen. Hiervon ausgenommen sind Mitglieder:
- der landwirtschaftlichen Krankenkassen.
Weitere Informationen stehen unter dem Stichwort: "Kündigungsrecht"
Zahnärztliche Behandlung
Kostenübernahme per Krankenversichertenkarte (z.B. auch Parodontosebehandlung) zu 100 %.
Zahnersatz
Der Zahnersatz ist Bestandteil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkassen. Die Bezuschussung erfolgt unter folgenden Voraussetzungen:
Die prozentuale Bezuschussung beträgt 50 % plus einem Bonus von 10 % bzw. 15 % unter bestimmten Voraussetzungen. Der Bonus von 10 % wird dem Versicherten gewährt, wenn er für eine regelmäßige Zahnpflege gesorgt hat und sich in den letzten fünf Jahren vor Behandlungsbeginn wenigstens einmal jährlich zahnärztlich untersuchen ließ. Der Bonus erhöht sich auf 15 %, wenn Zahnpflege und die genannten Untersuchungen in den letzten zehn Kalenderjahren regelmäßig durchgeführt wurden. Bei Versicherte, die mindestens sechs Jahre alt sind und das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist eine Untersuchung zur Krankheitsverhütung in jedem Kalenderhalbjahr nötig um den Bonus zu erhalten.
-Der Zahnarzt hat vor Behandlungsbeginn einen kostenfreien, die gesamte Behandlung umfassenden Heil- und Kostenplan zu erstellen. Dieser muß von der Krankenkasse geprüft und der vertragszahnärztliche Teil genehmigt werden. Der Heil- und Kostenplan ist auch kostenfrei, wenn es nicht zu einer Behandlung kommt.
- Bei Zahnersatz gilt eine besondere Härteregelung. Es besteht bei Vertragsleistungen unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, dass der zu leistende Eigenanteil des Versicherten teilweise (gleitende Härtefallregelung) oder ganz (vollständige Befreiung) von der Krankenkasse übernommen wird. Die Krankenkassen geben über individuelle Möglichkeiten Auskunft.
Zusatzbeitrag
Erhält eine Krankenkasse weniger Geld aus dem Fonds, als sie für die Gesundheitsversorgung ihrer Versicherten benötigt, muss sie einen Zusatzbeitrag von ihren Mitgliedern erheben. Dieser darf nicht höher als maximal 1 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens betragen. Bei Zusatzbeiträgen bis zu acht Euro erfolgt keine Einkommensprüfung; sollte der Zusatzbeitrag jedoch höher sein, erfolgt eine individuelle Einkommensprüfung durch die Krankenkasse.
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